Zespół suchego oka

Nowoczesne metody diagnostyczne i algorytmy terapeutyczne

Patofizjologia zmian w zespole suchego oka (ZSO)

Zespół Suchego Oka jest powszechnym schorzeniem, które dotyka w Polsce od 10 – 18% populacji (do 30% w pewnych grupach). Prawdopodobieństwo wystąpienia ZSO jest związane z wiekiem i współczesnymi warunkami życia. Na ogół ZSO wiąże się z niestabilnością filmu łzowego, co może być spowodowane dwiema głównymi przyczynami:

• niewystarczającą produkcją łez przez gruczoł łzowy
• nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego

Suche oko z niedostatecznym wydzielaniem łez występuje, gdy główne lub dodatkowe gruczoły łzowe działają w sposób niewystarczający.

Standardowa diagnostyka opiera się na wykonaniu testu Schirmera, poprzez założenie w kątach zewnętrznych dolnych powiek obu oczu specjalnych pasków diagnostycznych i obserwacji oraz pomiaru stopnia zwilżenia po 5 minutach. Jest to diagnostyka inwazyjna i u części pacjentów wyniki ze względu na drażnienie nie są miarodajne. Obecne możliwości diagnostyczne pozwalają na precyzyjną ocenę ilości warstwy wodnej łez poprzez pomiar wysokości menisku łzowego i ocenę jego krawędzi brzeżnej.

Postępowaniem z wyboru w przypadku niewydolności gruczołów produkujących warstwę wodną jest aplikacja zatyczek do dróg łzowych. Terapia rozpoczyna się od aplikacji do dolnych punktów łzowych zatyczek czasowych, które po 3 miesiącach ulegają całkowitej absorpcji.

Zatyczki 3-miesięczne występują w trzech podstawowych rozmiarach- 0.3, 0.4, 0.5 mm średnicy i standardowej długości 2 mm oraz kształcie walca.

Ze względu na dużą rozpiętość anatomiczną wielkości punktów łzowych i średnice przekraczające 0.5 mm uniemożliwiające aplikacje największych zatyczek 3 miesięcznych należy rozważyć aplikację zatyczek stałych konstrukcji Parasol pozwalających zaopatrzyć punkty o rozmiarach od 0.63 do ponad 0.9 mm.

W przypadku satysfakcjonujących wyników w zastosowaniu zatyczek 3-miesięcznych możliwa jest aplikacja zatyczek hydrożelowych (FormFit), które utrzymują się w drogach łzowych do dwóch lat.

W przypadkach ciężkiego Zespołu Suchego Oka poza aplikacją zatyczek (3-miesięcznych, FormFit lub Parasol) do dolnych punktów stosowana jest aplikacja do górnych punktów zatyczek czasowych.

Nadmierne odparowywanie łez odpowiada za ok. 80% wszystkich przypadków ZSO i jest najczęściej związane z niedoborem najbardziej zewnętrznej jego warstwy, tzw. warstwy lipidowej produkowanej przez gruczoły Meiboma. Jej niedobór skutkuje nadmiernym odparowywaniem łez, co w konsekwencji prowadzi do stanu zapalnego spojówki. Stan zapalny spojówki wywołuje łańcuch kolejnych objawów, takich jak: uczucie obecności ciała obcego w gałce ocznej, zmęczenie, pieczenie, zaczerwienienie etc. W miarę postępu choroby dyskomfort z nią związany staje się stałym towarzyszem pacjenta. Co ciekawe, w tym stadium może paradoksalnie dochodzić do nadmiernego łzawienia. Nadprodukcja łez jest reakcją obronną organizmu.

Kolejnym etapem nieleczonego schorzenia mogą już być zmiany anatomiczne, takie jak:

• zanik gruczołów Meiboma dotykanych częstymi epizodami infekcji
• torbiele gruczołów Meiboma
• wtórne infekcje spojówki
• w najcięższych przypadkach – owrzodzenia nabłonka rogówki

Film łzowy niezbędny do prawidłowego funkcjonowania oka jest zbudowany z 3 warstw:

• warstwa śluzowa (mucynowa), produkowana przez komórki kubkowe spojówki, przylega bezpośrednio do powierzchni gałki ocznej
• warstwa wodna, wydzielana przez gruczoł łzowy
• warstwa lipidowa, wydzielana przez gruczoły Meiboma

Standardową metodą diagnostyczną oceny warstwy tłuszczowej i jakości filmu łzowego jest test przerwania filmu łzowego (BUT). Nie jest badaniem o wysokiej czułości, metodyka wymaga wykonania kilku badań i wyciągnięcia średniej, a podana fluoresceina wpływa na stabilność  łez, wpływając na wynik.

Badania nieinwazyjne pozwalają w sposób obiektywny zmierzyć grubość warstwy tłuszczowej, jakość filmu łzowego, ocenić ilość czynnych gruczołów Meiboma produkujących warstwę tłuszczową i w formie graficznej.

Niewydolność gruczołów Meiboma może mieć charakter obturacyjny, kiedy wydzielina tłuszczowa nie może wydostać się z kanału gruczołu lub charakter produkcyjny, gdy w gruczole nie zachodzą procesy wytwarzania wydzieliny tłuszczowej.

W zależności od charakteru  zmian należy rozważyć postępowanie mające na celu zmianę stanu skupienia  tłuszczu blokującego ujścia gruczołów Meiboma poprzez stosowanie gorących kompresów, mechaniczne oczyszczenie brzegów powiek z zaschniętej wydzieliny blokującej ujścia gruczołów, mechanicznej ekspresji powiek za pomocą specjalnej pęsety.

W przypadku zarośnięcia ujść gruczołów Meiboma lub zaczopowania kanału gruczołu postępowaniem z wyboru jest punktura i rekanalizacja gruczołów Meiboma za pomocą igły Maskina.

Jest to zmodyfikowana igła iniekcyjna zagięta pod kątem umożliwiającym swobodną manipulację w lampie szczelinowej zakończona igłą włosowatą o średnicy 110 um i długościach 1, 2, 4 i 6 mm. Zabieg wykonywany jest  po znieczuleniu miejscowym brzegów powieki, zajmuje ok. 20 minut i polega na systematycznej rewizji i rekanalizacji każdego ujścia gruczołu Meiboma.

W sytuacji niewydolności produkcyjnej, po wyeliminowaniu pozostałych przyczyn niewydolności, jedynym skutecznym postępowaniem jest przezskórna stymulacja gruczołów Meiboma za pomocą polichromatycznego światła pulsacyjnego (IrPL).

Jednym z urządzeń wykorzystujących powyższą technologie jest E-Eye.

E-EYE zostało zaprojektowane i wyprodukowane we Francji przez firmę E-Swin, wiodącego francuskiego producenta sprzętu do fototerapii.

E-EYE generuje wielobarwne (polichromatyczne) światło pulsacyjne korzystając z nowej technologii: IRPL®(Intense Regulated Pulsed Light). Technologia ta pozwala na wytworzenie sekwencji jednolitych i skalibrowanych pulsów światła, emituje «zimne światło», które w pełni bezpieczny sposób stymuluje gruczoły Meiboma. W odpowiedzi na tę stymulację następuje wznowienie wydzielania przez gruczoły, co skutkuje przywróceniem normalnej struktury filmu łzowego i stopniowym ustąpieniem objawów schorzenia. Zabieg jest nieinwazyjny, bezbolesny i całkowicie nieszkodliwy dla gałki ocznej. Wyprodukowane we Francji urządzenie posiada certyfikat CE. Nowa technologia IRPL® ISO 9001 ISO 13485 I

Podczas zabiegu

• sesja trwa tylko kilka minut
• pacjent zostanie położony na fotelu zabiegowym
• oczy zostaną osłonięte specjalnym zabezpieczeniem EYE MASK
• na policzkach i w okolicy skroni zostanie rozprowadzony specjalny hydrożel
• osoba przeprowadzająca zabieg zaaplikuje serię 5 błysków, począwszy od wewnętrznego kącika oka, a kończąc na okolicy skroni
• ten sam cykl zostanie powtórzony przy drugim oku
• specjalista usunie żel i przemyje skórę wodą

Po zabiegu

• żadne inne leczenie nie powinno być stosowane w strefach, które zostały poddane fototerapii
• w przypadku przewidywanej ekspozycji na promieniowanie UV stref poddanych leczeniu, należy je zabezpieczyć kremem SPF
• umów się na kolejny zabieg
• nie ma przeszkód dla normalnej higieny obszaru poddanego terapii

Kadra lekarska